O que é anticoagulação oral?

É um tratamento medicamentoso que tem como objetivo diminuir a formação de coágulos dentro do coração e dos vasos sangüíneos, prevenindo a obstrução dos mesmos.

Normalmente, o sangue permanece na forma líquida, enquanto mantém contato com as superfícies internas do coração e dos vasos sanguíneos. Isso acontece, graças a um equilíbrio físico-químico complexo, onde se anulam forças que, por um lado favorecem a coagulação e, por outro a anticoagulação. Quando, em contato com qualquer outro tipo de superfície, biológica ou de outra natureza (um pedaço de vidro durante um corte, por exemplo), o equilíbrio se altera, e o sangue tende a coagular.

Entretanto, existem várias doenças (fibrilação atrial, coagulopatias) ou algumas condições (próteses valvares cardíacas) que aumentam a capacidade do sangue de formar coágulos mesmo dentro do coração e vasos sanguíneos. Esses coágulos podem ser lançados na circulação e obstruir alguma artéria, veia e válvula artificial provocando sérias complicações para a saúde. Para evitar esses problemas utilizam-se as medicações anticoagulantes.

Em que situações é necessário o uso de anticoagulantes?

Nem sempre são doenças. Às vezes, é o próprio tratamento de uma doença que exige a anticoagulação, como é o caso das próteses mecânicas de válvulas cardíacas, que por serem feitas de material não biológico, têm maior propensão à formação de coágulos, e necessitam ser tratados com anticoagulantes para não se agravarem. Outras situações em que está indicado a anticoagulação são:

  • Fibrilação atrial
  • Aneurismas cardíacos
  • Trombose venosa profunda (coágulos nos membros inferiores)
  • Infarto agudo do miocárdio
  • Embolia pulmonar
  • Acidente vascular encefálico
  • Arteriopatias obstrutivas (obstrução nas artérias)

Quais são os anticoagulantes usados?

Os anticoagulantes podem ser de três tipos, de acordo com a forma de aplicação: oral (ingeridos pela boca), venosos (administrados através de uma veia) ou subcutâneos (administrado embaixo da pele com uma agulha pequena).

  • Anticoagulantes venosos: são drogas de uso exclusivo de hospitais. O mais utilizado é a heparina.
  • Anticoagulantes subcutâneos: são administrados por via subcutânea (embaixo da pele) e muito usados em hospitais e, por sua segurança e estabilidade de efeito, podem ser administrados também na residência. A heparina de baixo peso e seus derivados são utilizados nesta via de administração (Clexane® e Fragmin®).
  • Anticoagulantes orais: têm efeito extremamente potente de inibir a capacidade de coagulação do sangue. Necessitam de cuidado rigoroso, pois a dosagem ideal pode ser difícil de ser definida, necessitando de controle laboratorial constante para o seu ajuste. Quando a dosagem não está adequada, pode permitir a formação de coágulos na circulação ou sangramentos espontâneos, às vezes muito graves. A drogas utilizada com esse propósito é o Warfarin (Coumadin® e Marevan®).

Exemplos de comprimidos de warfarin de 1 e 5mg

Como atua o Warfarin (Coumadin® e Marevan®)?

O Warfarin altera o metabolismo da vitamina K, que é necessária para atuação dos fatores da coagulação. Ele diminui a produção destes fatores em 30%-50%.

O Warfarin não dissolve coágulos. Nos pacientes que já tenham tido uma trombose, o remédio bloqueia a formação de novos coágulos, previne as "embolias", e facilita a dissolução do coágulo pelo nosso próprio organismo.

Como usar o Warfarin (Coumadin® e Marevan®)?

O Warfarin é um medicamento que apresenta uma dose variável para cada pessoa. Geralmente, a maioria delas atinge um estado de anticoagulação com 4 a 6mg/ dia. Porém, outras pessoas podem precisar de uma dose menor ou maior. As doses (em miligramas- mg) não são fixas, e não há uma “dose máxima”.

O Warfarin começa a apresentar efeito anticoagulante dentro de 24 horas após a 1ª dose. Entretanto, o efeito pleno pode levar de 03 a 05 dias para ocorrer. Vários alimentos e medicações podem interferir no efeito anticoagulante. Por isso, para achar a dose ideal torna-se necessário realizar um exame de sangue – tempo de protrombina (TAP c/ INR). Durante esse período, para manter o paciente sem risco de formar coágulos, pode ser necessário o uso associado de heparina de baixo peso molecular (Clexane®, Fragmin®) até que o TAP c/ INR alcance o efeito esperado.

Como encontrar a dose ideal do Warfarin (Coumadin® e Marevan®)?

A dose ideal do Warfarin depende do tipo de doença e da resposta à administração da medicação de cada indivíduo. Para alcançar a dose ideal é necessário dosar o Tempo de Protrombina.

O exame de sangue chamado de “tempo de protrombina” (conhecido mais comumente como “TAP/INR”) é feito em um laboratório, e mede o tempo (em segundos) que o sangue leva para formar um coágulo.

O INR (abreviação do inglês "International Normatized Ratio") é a maneira mais consistente, padronizada internacionalmente, de se determinar o nível de anticoagulação do sangue de uma pessoa tomando Warfarin. O INR é normalmente igual a 1.0 em pessoas que não estejam tomando a medicação e, aumenta naquelas que estejam usando o remédio. O valor ideal de INR necessário vai variar de acordo com a doença, e será determinado pelo médico. O objetivo é atingir um valor de INR que seja capaz de reduzir a capacidade de coagulação, sem, entretanto trazer riscos maiores de sangramentos. Na maioria das doenças o INR alvo está entre 2,0 e 3,0. Via de regra, quando o INR está abaixo de 2.0, existe uma chance maior de haver formação de coágulos, e quando o INR está acima de 3.0, existe uma chance maior de se ter sangramentos.

Esse exame de sangue deve ser feito regularmente. No início do tratamento, essa dosagem deve ser semanal e, depois de atingida a dose alvo, a cada quinze dias ou mensalmente.

A dose do Warfarin deverá ser ajustada sempre que o INR estiver abaixo de 2,0 ou acima de 3,0.

Para atingir a dose ideal é necessária a colaboração do paciente. O remédio precisa ser tomado na dose recomendada e no horário certo. O uso de outras medicações e as alterações na dieta precisam ser comunicados.
Fazer os exames de sangue na hora e data marcadas e comunicar ao seu médico é extremamente importante!



Como devo tomar o Warfarin (Coumadin® e Marevan®) e que cuidados devo ter?


O tratamento com anticoagulante deve fazer parte do dia-a-dia e ser feito da maneira mais simples possível. O remédio deve ser tomado em horas regulares. Recomenda-se a administração às 18 horas e a realização do TAP c/ INR até às 10 horas do dia seguinte.

Iniciar o medicamento sempre com a dosagem prescrita. Pode ser necessário o uso de doses menores que um comprimido para atingir o INR ideal. Nesse caso, será necessário o uso de doses fracionadas e lâmina para partir os comprimidos de maneira mais precisa.

Os hábitos alimentares devem ser mantidos para que as doses sejam corretamente ajustadas. O consumo de álcool apenas socialmente e atividades físicas devem fazer parte da rotina.

Algumas medicações e alimentos podem interferir na dose do Warfarin. Consulte a lista e siga as orientações.

NUNCA PARAR DE TOMAR O ANTICOAGULANTE E NUNCA TOMAR OUTROS REMÉDIOS SEM O CONHECIMENTO PRÉVIO DO MÉDICO.

Como deve ser a minha alimentação durante o uso do Warfarin?

A vitamina K, ingerida através dos alimentos, interfere na ação do anticoagulante. Variações na alimentação mudam também a quantidade de vitamina K que é ingerida e portanto, alteram a ação anticoagulante da medicação.

É importante manter estável a quantidade de vitamina K ingerida diariamente. Em geral devem ser evitadas quantidades excessivas de alimentos com alto teor de vitamina K. Evitar comer muita alimentação com vitamina K em um dia e no outro não comer nada. Essas variações podem levar a sangramentos ou risco aumentado de formação de coágulos.

Confira abaixo as quantidades de Vitamina K em cada alimento. Nenhum alimento é contra-indicado, apenas mantenha uma dieta balanceada.

Tabela. Concentração de Vitamina K em cada alimento.
ALTO TEOR TEOR MODERADO BAIXO TEOR
Chá verde
Maionese
Óleos (canola, soja)
Brócolis
Couve-de-bruxelas
Repolho
Couve verde
Pepino com casca
Endívia
Cebolinha verde
Alfaces (qualquer côr)
Mostarda
Salsa
Espinafre
Nabiça
Agrião
Margarina
Aspargo
Abacate
Repolho vermelho
Ervilhas
Quiabo
Azeite
Chá preto
Sucos, refrigerantes
Leite, queijo, manteiga
Pão, massas
Cereais, aveia
Arroz, polvilho
Milho, óleo de milho
Ovos
Iogurtes
Farinha de trigo
Frutas
Todas as carnes
Vagem
Cenoura
Couve-flor
Cebola, aipo
Pepino sem casca
Beringela, cogumelos
Batata, abóbora

Que medicações podem interferir no uso do Warfarin?

Várias medicações interferem no uso do warfarin. Por isto avise seu médico, sempre que:

  • Houver prescrição de outros medicamentos;
  • Drogas não prescritas, como aspirina, remédios para resfriados e tosse, antiácidos e laxativos;
  • Preparações contendo vitamina K ou E;
  • Produtos dietéticos.

O melhor é nunca tomar remédio sem orientação médica.

DIMINUEM O EFEITO DO WARFARIN (INR)
Medicação (nome comercial®)

AUMENTAM O EFEITO DO WARFARIN (INR)
Medicação (nome comercial®)
Anticoncepcionais
Azatioprina (Imuran)
Bosentana (Tracleer)
Carbamazepina (Tegretol)
Colestiramina (Questran)
Efavirenz (Stocrin)
Espironolactona (Aldactone)
Fenobarbital (Gardenal)
Fenitoína (Hidantal)
Griseofulvina
Haloperidol (Haldol)
Indinavir (Lafepe Indinabvir)
Nelfinavir (Viracept)
Raloxifeno (Evista)
Rifampicina
Ritonavir (Kaletra)
Saquinavir (Invirase)
Vitamina K (Kanakion)
Acetaminofeno (Tylenol, Dôrico,)
Ácido valpróico
Alopurinol
Amiodarona (Ancoron, Atlansil)
Ampicilina (Binotal)
Azitromicina (Zitromax)
Bupropiona
Celecoxib (Celebra)
Cetoconazol
Cimetidina (Tagamet)
Ciprofloxacin (Cipro)
Claritromicina (Claricid)
Danazol
Diclofenaco (Cataflam, Voltaren)
Eritromicina
Ezetimib (Ezetrol, Zetia)
Fluconazol (Zoltec)
Fluoxetina (Prozac, Fluoxetine)
Gatifloxacin (Tequin)
Gemfibrozil
Ibuprofeno (Advil, Motrin)
Indometacina (Indocid)
Isoniazida
Itraconazol (Sporanox)
Levofloxacin (Levaquin)
Levotiroxina (Synthroid, Euthyrox)
Metronidazol (Flagyl)
Omeprazol (Losec)
Paroxetina (Aropax, Benepax, Cebrilin, Paxil)
Piroxicam (Feldene)
Propafenona (Ritmonorm)
Propranolol (inderal)
Rosuvastatina (Crestor)
Quinidina (Quinicardine)
Sinvastatina (Zocor)
Tetraciclina
Trimetropim/sulfa (Bactrim)
Venlafaxina (Efexor)

Se necessito fazer uma cirurgia ou tratamento dentário, o que devo fazer?

O médico deve ser comunicado e a orientação dependerá do tipo de cirurgia/ tratamento e do risco de tromboembolismo.

Os procedimentos de alto risco para sangramento são: cirurgia cardíaca, aneurisma aorta abdominal, neurocirurgia, biópsia renal, cirurgia para retirada de câncer e transplantes. Nesses casos, o Warfarin deve ser interrompido 4-5 dias antes da cirurgia e reiniciado logo após. Nos pacientes de intermediário a alto risco, deve-se fazer Heparina de baixo peso molecular ou venosa, 2-3 dias antes. No dia anterior ao procedimento, deve ser feita apenas uma dose de heparina. Em pacientes de baixo risco tromboembólico, apenas suspender Warfarin 4-5dias antes e fazer heparina profilática.

Os procedimentos de risco intermediário para sangramento são: cirurgia abdominal, cirurgia para hemorróidas, curetagem, reparo de hidrocele, implante de marcapasso e CDI, cirurgia de carótidas, cirurgia ocular exceto catarata, cirurgia dentária extensa (múltiplas extrações). Nesses casos, seguir o mesmo protocolo para pacientes de alto risco.

Os procedimentos de baixo risco para sangramento são: artrocentese (cirurgia por meio de câmara de vídeo das articulações), tratamento dentário em geral (restauração, limpeza, prótese, extrações não-complicadas), procedimentos oftálmicos (catarata, trabeculectomia), endoscopia alta e baixa. Nesse caso, não é necessário suspender o Warfarin, mas apenas checar o INR antes para avaliar se não está alto.

Se não posso tomar o Warfarin, o que pode substituí-lo?

Alguns pacientes apesar de terem risco para eventos tromboembólicos, não podem fazer uso de anticoagulantes. Nesse casos, estão indicadas medicações chamadas antiagregantes plaquetários.

Os antiagregantes plaquetários são drogas que atuam em uma parte do processo de coagulação, possuem baixo risco de sangramento espontâneo e seu efeito é estável. Por serem mais seguras, são utilizadas sem necessidade de controle laboratorial. Ex: Ácido Acetil Salicílico (AAS), Ticlopidina (Ticlid®) e Clopidogrel (Iscover® e Plavix®).

Quais as complicações que podem ocorrer tomando Warfarin?

Efeitos colaterais não são comuns, porém quando acontecem o mais freqüente é o sangramento (0,9 a 2,7%). Pequenos sangramentos podem ocorrer mesmo dentro da faixa de INR estabelecida como ideal, incluindo: aumento do sangramento em pequenos ferimentos, sangramentos pequenos na gengiva durante escovação dos dentes e manchas roxas na pele (equimoses). Raramente podem acontecer reações de pele do tipo urticária, ou pode-se notar alguma queda de cabelo.

Posso realizar atividade física durante o uso de Warfarin?

A atividade física é incentivada, porém ao iniciar um novo esporte é importante comunicar ao seu médico. Poderá ser necessário fazer um planejamento, porque a dose do anticoagulante poderá ser alterada.

Não há restrições quanto a atividades físicas como natação, hidroginástica, ginástica aeróbica, caminhadas, corridas (“jogging”), bicicleta ergométrica, tênis, “squash”, e musculação com carga leve de pesos.

Está contra-indicado realizar esportes de colisão (boxe, futebol, basquete), artes marciais ou esportes radicais devido ao risco de sangramento.


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